Cabinet d'Orthodontie du Dr Nathalie REBIERE

Orthodontiste spécialiste qualifiée en orthopédie dentofaciale
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53 route de Pessac - 33170 Gradignan - Tél. : 05 56 89 89 48

Historique médical adulte

Madame, Monsieur,

L’orthodontie est aujourd’hui, une science complexe faisant partie intégrante de la médecine.


Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements, un historique précis de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. D’autre part, mieux connaitre vos désirs et besoins qui nous nous permettront de vous proposer un traitement parfaitement adapté.


C’est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Les réponses nous apporteront une aide précieuse. Bien entendu, les informations que vous nous donnez resteront strictement confidentielles.


Entre temps, si vous désirez des renseignements complémentaires, n’hésitez pas à contacter le secrétariat au 05 56 89 89 48.

Docteur Nathalie REBIERE

Champ requis

État civil

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Adresse de la mutuelle :
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Renseignements utiles

Comment nous avez-vous été adressés ?




Si c'est une connaissance, quel est son nom ?
Nom, prénom et commune du médecin généraliste :
Nom, prénom et commune du dentiste traitant :
Motif de la consultation :
Quels bénéfices attendez-vous du traitement ?

Historique médical confidentiel

Etes-vous actuellement en bonne santé ?
Prenez-vous des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Présentez-vous souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?
Présentez-vous des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre) ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous été opéré des amygdales et/ou des végétations ?
Avez-vous d’autres antécédents chirurgicaux ?
Si oui, lesquels ?
Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?
Souffrez-vous de l’une des affections suivantes ?











Avez-vous déjà eu de graves réactions allergiques ?
Etes-vous allergique à un médicament ?
Si oui, lequel ?
Avez-vous déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Historique fonctionnel

Avez-vous déjà été soigné en orthodontie ?
Etes-vous ou avez-vous été suivi par un orthophoniste ?
Avez-vous des difficultés à :



Grincez-vous parfois des dents ?
Etes-vous sujet à des ronflements nocturnes ?
Rongez-vous vos ongles ?
Présentez-vous des tics buccaux tels que mordillements des joues, lèvres, joues, stylos, draps, mouchoir… ?
Avez-vous reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?
Si oui, quand ?
Souffrez-vous régulièrement de maux de tête ?
Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?
Vos mâchoires se bloquent-elles ?

Historique dentaire

Avez-vous des abcès de la gencive ?
Saignez-vous des gencives en vous brossant les dents ?
Etes-vous sujet aux caries ?
Avez-vous eu des dents définitives extraites ?
A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ? Date ?
Est-ce que vous mangez entre les repas ?
Mangez-vous des sucreries (bonbons, sodas) ?
Quand vous lavez-vous les dents ?


Recevez-vous du fluor ?
Si oui, comment ?



Utilisez-vous une brosse à dent :

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?
Avez-vous reçu une information sur les études récentes concernant la plaque dentaire bactérienne ?
Avez-vous déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
Est-ce que vous pensez que quelque chose ne va pas avec vos dents ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, les quelles ?
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

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