Cabinet d'Orthodontie du Dr Nathalie REBIERE

Orthodontiste spécialiste qualifiée en orthopédie dentofaciale
Prendre RDV

53 route de Pessac - 33170 Gradignan - Tél. : 05 56 89 89 48

Historique médical enfant

Madame, Monsieur,

L’orthodontie est aujourd’hui, une science complexe faisant partie intégrante de la médecine.


Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements, un historique précis de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. D’autre part, mieux connaitre vos désirs et besoins qui nous nous permettront de vous proposer un traitement parfaitement adapté.


C’est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Les réponses nous apporteront une aide précieuse. Bien entendu, les informations que vous nous donnez resteront strictement confidentielles.


Entre temps, si vous désirez des renseignements complémentaires, n’hésitez pas à contacter le secrétariat au 05 56 89 89 48.

Docteur Nathalie REBIERE

Champ requis

État civil de l'enfant

Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Taille :
Poids :
Adresse :
Code postal :
Ville :

Représentants légaux :

Nom, Prénom du père :
Date et lieu de naissance du père :
Profession du père :
Téléphone portable du père :
Téléphone fixe du père :
Email du père :
Adresse du père :
Code postal :
Ville :
Nom, Prénom de la mère :
Date et lieu de naissance de la mère :
Profession de la mère :
Téléphone portable de la mère :
Téléphone fixe de la mère :
Email de la mère :
Adresse de la mère :
Code postal :
Ville :
Qui est l'assuré ?


Numéro de sécurité sociale :
Caisse de sécurité sociale :
Etes-vous bénéficiaires de la CMU ?
Nom de la mutuelle :
Adresse de la mutuelle :
Téléphone de la mutuelle :
Nombre de frères et soeurs :
Rang dans la fratrie :
Classe :
Etablissement fréquenté :
Comment nous avez-vous été adressés ?




Si c'est une connaissance, quel est son nom ?
Nom, prénom et commune du dentiste traitant :
Nom, prénom et commune du médecin généraliste :
Motif de la consultation :
Quels bénéfices attendez-vous du traitement ?

Historique médical confidentiel

Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?
S’il s’agit d’une fille est-elle réglée ?
Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?
Présente-t-il des troubles de croissance ?
Présente-t-il des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre) ?
Si oui, lesquels ?
A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?
A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?
si oui, depuis combien de temps ?
A-t-il eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?
Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?











A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?
Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?
A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Historique fonctionnel

Votre enfant a-t-il déjà été soigné en orthodontie ?
Est-il suivi ou a-t-il été suivi par un orthophoniste ?
A-t-il des difficultés à :


Grince-t-il ou serre -t -il parfois des dents ?
Ronfle-t-il en dormant ?
Ronge-t-il ses ongles ?
Se mordille-t-il les :

Suce-t-il :
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?
Si oui, quand ?
Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?
Présente-t-il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?
Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Historique dentaire :

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?
Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?
Est-il sujet aux caries ?
A-t-il eu des dents définitives extraites ?
A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ? Date ?
Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Votre enfant mange des sucreries (bonbons, sodas) ?
Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?


Votre enfant reçoit-il du fluor ?
Si oui, comment ?


Utilisez-vous une brosse à dent :

Utilise-t-il parfois le révélateur de plaque dentaire ?
Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
Lors de ces précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières pour les soins ?
Si oui, les quelles ?
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

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