Historique médical enfant
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Vous pouvez contacter le cabinet au 05 56 89 89 48.
Madame, Monsieur,
L’orthodontie est aujourd’hui, une science complexe faisant partie intégrante de la médecine.
Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements,
un historique précis de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande
importance. D’autre part, mieux connaitre vos désirs et besoins qui nous nous permettront de
vous proposer un traitement parfaitement adapté.
C’est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Les réponses
nous apporteront une aide précieuse. Bien entendu, les informations que vous nous donnez
resteront strictement confidentielles.
Entre temps, si vous désirez des renseignements complémentaires, n’hésitez pas à contacter le
secrétariat au 05 56 89 89 48.
Docteur Nathalie REBIERE
État civil de l'enfant
Représentants légaux :
Historique médical confidentiel
Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?
S’il s’agit d’une fille est-elle réglée ?
Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?
Présente-t-il des troubles de croissance ?
Présente-t-il des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre) ?
Si oui, lesquels ?
A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?
A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?
si oui, depuis combien de temps ?
A-t-il eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?
Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?
A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?
Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?
A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?
Historique fonctionnel
Historique dentaire :
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95DF2A