Cabinet d'Orthodontie Dr Nathalie REBIERE

53 route de Pessac 33170 Gradignan

+33 5 56 89 89 48

HISTORIQUE MÉDICAL ENFANT

Historique médical enfant

État civil de l'enfant

Nom :

Prénom :

Sexe :

Date de naissance :

Taille :

Poids :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Représentants légaux :

Nom, Prénom du père :

Date et lieu de naissance du père :

Profession du père :

Téléphone portable du père :

Téléphone fixe du père :

Email du père :

Adresse du père :

Code postal :

Ville :

Nom, Prénom de la mère :

Date et lieu de naissance de la mère :

Profession de la mère :

Téléphone portable de la mère :

Téléphone fixe de la mère :

Email de la mère :

Adresse de la mère :

Code postal :

Ville :

Qui est l'assuré ?

Numéro de sécurité sociale :

Caisse de sécurité sociale :

Etes-vous bénéficiaires de la CMU ?

Nom de la mutuelle :

Adresse de la mutuelle :

Téléphone de la mutuelle :

Nombre de frères et soeurs :

Rang dans la fratrie :

Classe :

Etablissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ?

Si c'est une connaissance, quel est son nom ?

Nom, prénom et commune du dentiste traitant :

Nom, prénom et commune du médecin généraliste :

Motif de la consultation :

Historique médical confidentiel

Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?

S’il s’agit d’une fille est-elle réglée ?

Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?

Présente-t-il des troubles de croissance ?

Présente-t-il des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre) ?

Si oui, lesquels ?

A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?

A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?

si oui, depuis combien de temps ?

A-t-il eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?

Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Historique fonctionnel

Votre enfant a-t-il déjà été soigné en orthodontie ?

Est-il suivi ou a-t-il été suivi par un orthophoniste ?

A-t-il des difficultés à :

Grince-t-il ou serre -t -il parfois des dents ?

Ronfle-t-il en dormant ?

Ronge-t-il ses ongles ?

Se mordille-t-il les :

Suce-t-il :

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Si oui, quand ?

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?

Présente-t-il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?

Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Historique dentaire :

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Est-il sujet aux caries ?

A-t-il eu des dents définitives extraites ?

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ? Date ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Votre enfant mange des sucreries (bonbons, sodas) ?

Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?

Votre enfant reçoit-il du fluor ?

Si oui, comment ?

Utilisez-vous une brosse à dent :

Utilise-t-il parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières pour les soins ?

Si oui, les quelles ?